《中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)國(guó)民(mín)經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠(yuǎn)景目标綱要》對我國(guó)醫(yī)療保障制度的健全和完善提出了新(xīn)要求，聚焦新(xīn)時代人民(mín)群衆多(duō)層次、多(duō)元化醫(yī)療保障需要，建議通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，促進健康中(zhōng)國(guó)戰略實施。
夯實全民(mín)基本醫(yī)保覆蓋 完善公(gōng)平适度的基本醫(yī)保制度
“十四五”期間，首先應做好做實全民(mín)醫(yī)保參保工(gōng)作(zuò)，建議重新(xīn)界定和完善流動人口參保方式，科(kē)學(xué)确定參保擴面目标。建議打破戶籍制度限制，流動人口選擇常住地基本醫(yī)療保險進行參保，重點根據本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指标，建立重複參保的清理(lǐ)機制，科(kē)學(xué)合理(lǐ)确定年度參保擴面目标，制定應保應參計劃，積極與民(mín)政、衛健數據對接，發揮社區(qū)網格化管理(lǐ)優勢，實現全民(mín)參保登記。
建立醫(yī)療保障待遇清單，明确不同類型對象繳費标準和待遇标準。明确新(xīn)業态從業人員參保繳費方式，完善個人繳費服務(wù)機制，真正實現職工(gōng)和城鄉居民(mín)分(fēn)類保障，待遇與繳費挂鈎，基金分(fēn)别建賬、分(fēn)賬核算。同時，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，實施統一化、标準化管理(lǐ)，強調保基本概念，精(jīng)準區(qū)分(fēn)不同保障對象的不同病情，精(jīng)準施治、精(jīng)準保障。重點改進短期季節性務(wù)工(gōng)人員及靈活就業人員、被征地農民(mín)、職工(gōng)繳費中(zhōng)斷後參加居民(mín)醫(yī)保等人群的參保繳費服務(wù)，增強醫(yī)療救助托底保障功能(néng)，強化重點人群基本醫(yī)保參保和待遇給付。
當前，全國(guó)範圍内跨省住院費用(yòng)醫(yī)保異地結算服務(wù)已基本實現，跨省門診費用(yòng)醫(yī)保異地結算工(gōng)作(zuò)正在擴大試點階段。為(wèi)确保異地結算工(gōng)作(zuò)順利推進，下一步應健全異地結算調劑金或準備金制度。根據各地區(qū)過往3-5年異地參保人員流入情況以及就診情況，測算出醫(yī)保異地結算經費規模，并根據不同地區(qū)實際情況按一定比例預撥部分(fēn)結算資金，減輕就醫(yī)地醫(yī)保機構和醫(yī)療機構資金墊付壓力。
繼續穩妥推進醫(yī)保支付方式改革 更加充分(fēn)發揮醫(yī)保制度杠杆作(zuò)用(yòng)
在“十四五”期間，應進一步完善總額預付制度設計，科(kē)學(xué)測算和确定醫(yī)保基金預付總額。建議盡快建立健全醫(yī)保基金總額預算辦(bàn)法，在重點參考醫(yī)療服務(wù)機構前3-5年醫(yī)療服務(wù)總額的基礎上，加大不合理(lǐ)或虛增醫(yī)療總費用(yòng)的查處力度，并在厘定下年度預付總額時予以剔除，确保醫(yī)保基金預付總額測算基數的合理(lǐ)性和準确性，避免醫(yī)保預付總額的确定陷入“死亡螺旋”陷阱，保證總額預付制度控費作(zuò)用(yòng)得到有(yǒu)效發揮。
充分(fēn)考慮醫(yī)療服務(wù)機構的實際情況，穩步推行疾病診斷相關分(fēn)組（DRGs）支付方式改革試點。考慮到DRGs目前尚處于本土化進程中(zhōng)，以及我國(guó)地域廣闊、疾病譜結構存在複雜性，不同地區(qū)、不同級别醫(yī)療機構實際情況和客觀條件差異較大，因此，建議繼續深入做好DRGs試點工(gōng)作(zuò)，充分(fēn)探索和優化該醫(yī)保支付方式的本土化應用(yòng)路徑，謹慎擴面推行，盡量減少改革中(zhōng)試錯成本和對醫(yī)療機構與參保人員的利益損害。
大力推行多(duō)元複合式醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保基金支付方式和結算管理(lǐ)機制。針對不同醫(yī)療服務(wù)情況，建議采取不同醫(yī)保支付方式，綜合考慮采取多(duō)元、複合型醫(yī)保支付方式，在有(yǒu)效控制醫(yī)療費用(yòng)的同時，确保醫(yī)療機構的服務(wù)效率和質(zhì)量。例如，對于年度（或月度）醫(yī)療服務(wù)費用(yòng)相對穩定的老年慢性病患者，建議采取按人頭付費方式；對于日均住院醫(yī)療費用(yòng)相對穩定的，建議采取按住院床日付費方式；對于診療路徑清晰、診療方案成熟、醫(yī)療衛生資源耗費明确的，建議采取單病種付費方式。
在“因時、因地、因人、因病”采取不同醫(yī)保支付方式的同時，建議進一步完善醫(yī)保基金結算機制，充分(fēn)利用(yòng)醫(yī)保基金分(fēn)期支付對醫(yī)療機構的監管和調動作(zuò)用(yòng)，保證支付的及時性和合理(lǐ)性，減少醫(yī)療機構資金墊付壓力，避免影響醫(yī)療機構正常醫(yī)療服務(wù)供給。
建立救助對象及時精(jīng)準識别機制 健全統一規範的醫(yī)療救助制度
“十四五”時期，應建立健全醫(yī)療救助對象動态管理(lǐ)機制，真正實現精(jīng)準保障。建議将所有(yǒu)醫(yī)療救助對象個人健康信息、财産(chǎn)和收入信息等納入電(diàn)子化信息系統，并根據實際情況的改變進行動态調整，建立健全即時精(jīng)準識别機制，做好救助對象的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，有(yǒu)效做到應保盡保，真正實現精(jīng)準救助困難人群。
合理(lǐ)界定醫(yī)療救助保障範圍，充分(fēn)發揮醫(yī)療救助的托底功能(néng)。在重點做好醫(yī)療救助對象的界定和精(jīng)準識别的基礎上，建議從政策層面擴大醫(yī)療救助人群的覆蓋範圍，消除或減少低收入群體(tǐ)的健康風險暴露程度，對于中(zhōng)等收入階層在遭遇重大、突發健康風險沖擊時，也給予一定程度的臨時性救助保障，避免因病緻貧情況的發生，但需要注意根據救助對象的不同需求和個人（家庭）财産(chǎn)情況實行差異化救助。
加大醫(yī)療救助資金預算投入，提升醫(yī)療救助水平。針對目前醫(yī)療救助項目碎片化、資金分(fēn)散的問題，建議拓寬醫(yī)療救助資金籌資渠道，整合網絡醫(yī)療互助、公(gōng)益慈善救助、社會捐贈等資金池，并建立穩定的醫(yī)療救助預算管理(lǐ)體(tǐ)系，科(kē)學(xué)測算醫(yī)療救助資金預算額度，設計更加合理(lǐ)的救助資金支付全過程監管政策，減少救助資金浪費，有(yǒu)效提升醫(yī)療救助保障能(néng)力和水平。
完善多(duō)層次醫(yī)療保障體(tǐ)系建設 提升商(shāng)業健康保險發展質(zhì)量
在“十四五”時期，建議進一步明确商(shāng)業健康保險發展方向。新(xīn)時期健康保險總體(tǐ)發展戰略應明确四項核心工(gōng)作(zuò)。第一，明确目标市場。商(shāng)業健康保險應區(qū)别于基本醫(yī)療保險，要将目标市場定位為(wèi)具(jù)有(yǒu)更高醫(yī)療服務(wù)需求的人群，提供更高層次、更多(duō)樣化的保障和服務(wù)（如高端藥物(wù)、醫(yī)養照護等）。第二，明确盈利模式。健康保險未來的大發展不單純是保險産(chǎn)品的開發與銷售，更多(duō)的是構建由醫(yī)療服務(wù)、藥品供應、健康管理(lǐ)等多(duō)産(chǎn)業組成的健康服務(wù)鏈和利益共享鏈（如智能(néng)化審核系統等）。第三，明确戰略投資。健康保險專業化經營應為(wèi)醫(yī)療和保險的高度整合體(tǐ)系，要積極探索建立自身醫(yī)療與醫(yī)藥服務(wù)體(tǐ)系。第四，明确科(kē)技(jì )賦能(néng)。建立客戶的健康大數據，解決同質(zhì)化競争、客戶粘性差、信息不對稱等問題，實現風險有(yǒu)效管控目标。
加大對健康保險專業化經營監管。銀保監會可(kě)考慮成立單獨監管部門，對健康保險實施單獨監管，一方面能(néng)夠加強對健康險的研究和指導，完善健康險監管體(tǐ)系，嚴格規範健康險領域進入門檻，逐步實現健康險業務(wù)由專門健康險公(gōng)司經營，推動健康險專業化發展；另一方面，監管機構可(kě)以在更高層面上與社會保障、醫(yī)療衛生等相關部門進行溝通協調，争取更有(yǒu)利的政策環境。同時，重點推動更高層次的立法，營造良好的外部制度環境。除《健康保險管理(lǐ)辦(bàn)法》之外，建議盡快修訂完善《保險法》和《社會保險法》，建議針對商(shāng)業健康保險進行更為(wèi)明确的定位，營造更利于商(shāng)業健康保險發展的法律環境。此外，保持對大病保險的嚴格監管态勢。在市場準入審查方面，嚴格按照相關标準，加強從業資格、償付能(néng)力等審查，探索建立市場準入黑名(míng)單，從源頭把控承辦(bàn)公(gōng)司質(zhì)量。加強市場行為(wèi)監管，對大病保險違法違規行為(wèi)和不正當競争行為(wèi)保持高壓态勢，依法從嚴查處，切實維護良好市場秩序。加強服務(wù)質(zhì)量監管，推進業務(wù)信息公(gōng)開，定期及時公(gōng)布大病保險運行和監管情況，主動接受社會監督。
完善行業标準體(tǐ)系建設，搭建數據交流平台，為(wèi)産(chǎn)品定價和風險控制提供有(yǒu)效技(jì )術支持。該信息系統應注重實現與社保、衛生、醫(yī)療機構等系統對接和信息交換，實現數據即時共享。在此基礎上，強化國(guó)家醫(yī)保部門和金融保險監管部門的合作(zuò)，積極探索對商(shāng)業健康保險的雙重聯合監管模式，确保商(shāng)業保險與基本醫(yī)療保障的協調發展。
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