培養、訓練出一個能(néng)夠把癌症看明白、能(néng)将錯誤減少到百分(fēn)之幾的醫(yī)生太難了，這點全世界都一樣。
4月18日，北醫(yī)三院腫瘤内科(kē)醫(yī)生張煜在知乎發文(wén)，實名(míng)揭露腫瘤治療黑幕，将矛頭指向自己所在的腫瘤科(kē)醫(yī)生群體(tǐ)。他(tā)還将來自上海某三甲醫(yī)院的醫(yī)生陸巍作(zuò)為(wèi)直接投訴對象，稱其以賺取利益為(wèi)首要目的，向患者推薦無用(yòng)、無效的診療方案。張煜還請求國(guó)家早日設立醫(yī)療紅線(xiàn)，遏制腫瘤治療中(zhōng)的不良醫(yī)療行為(wèi)。據悉，國(guó)家衛健委已經對此開展調查核實。
張煜醫(yī)生的知乎發帖截圖
這一事件背後蘊含的關鍵問題是：
腫瘤醫(yī)生是不是一定要遵從權威的腫瘤治療指南？如何消除醫(yī)患之間不對等信息所帶來的溝通障礙？部分(fēn)醫(yī)生違背職業道德(dé)的行為(wèi)，是否能(néng)僅僅依靠監管來解決問題？最關鍵的是，作(zuò)為(wèi)患者或患者家屬，該如何尋找靠譜的醫(yī)院和醫(yī)生，如何判斷自己所接受的治療是否規範，以及如何保證自己的權益？
就這一系列問題，全現在專訪了國(guó)内著名(míng)病理(lǐ)學(xué)專家、原武警總醫(yī)院病理(lǐ)科(kē)主任紀小(xiǎo)龍教授。在腫瘤治療領域，病理(lǐ)診斷是“金标準”，病理(lǐ)醫(yī)生是“醫(yī)生的醫(yī)生”。紀小(xiǎo)龍是全世界第一個用(yòng)原子顯微鏡做病理(lǐ)觀察的醫(yī)生，曾解剖了中(zhōng)國(guó)第一例死于艾滋病的患者遺體(tǐ)并發表了論文(wén)。
01亂象
全現在：張煜醫(yī)生說，在絕大多(duō)數情況下，腫瘤的治療不應該人财兩空，而應該治療效果比目前更好并且花(huā)費更少。在你看來，他(tā)說的現象是實情嗎？紀小(xiǎo)龍：說腫瘤治療太籠統，腫瘤分(fēn)良性、惡性和介于兩者之間的。他(tā)所指的應是惡性腫瘤治療，也就是癌症治療。隻有(yǒu)癌症的治療才會人财兩空。哪一個癌症的治療不是人财兩空？惡性腫瘤患者最終都是死亡的；而多(duō)數癌症患者隻要還生存着，總會想方設法去治。所以說，癌症治療最後的結果一定是人财兩空。全現在：張煜在帖子裏指出了醫(yī)生方面的責任，他(tā)覺得很(hěn)多(duō)情況下，這種人财兩空的情況是由負責治療腫瘤的醫(yī)生所造成的。你覺得醫(yī)生造成這種現象的責任占比有(yǒu)多(duō)少？紀小(xiǎo)龍：這絕不是醫(yī)生單方面的問題，這裏涉及的因素很(hěn)多(duō)。首先，中(zhōng)國(guó)是人口大國(guó)，也是癌症大國(guó)。基數大，問題多(duō)，自然會出現這種過度治療。第二，縣級以下的基層醫(yī)院，包括一些地級市以下的醫(yī)院，在癌症治療上是不規範的。為(wèi)什麽患者一查出得了癌症，就要往北京、上海、廣州跑？最起碼也要到省會城市，就是因為(wèi)基層醫(yī)院治療不規範。第三，癌症診斷談何容易。人體(tǐ)的惡性腫瘤在醫(yī)學(xué)上能(néng)叫出名(míng)字來的，有(yǒu)幾百種之多(duō)。像普通的感冒、胃病，也會診斷錯誤，隻不過這些小(xiǎo)毛病不會死人；但是癌症診斷錯誤的話，患者是要送命的。目前不管是中(zhōng)國(guó)，還是全世界，癌症診斷的錯誤率大概在50%。一開始診斷就錯了，最後治療必然就是錯的，你說這個問題嚴重不嚴重？我在給病人會診的時候，每天都會遇到這樣的誤診案例。全現在：主要是不是因為(wèi)癌症這個病太複雜了，以緻現有(yǒu)認知不太能(néng)夠準确認識它？紀小(xiǎo)龍：不是，主要是培養、訓練出一個能(néng)夠把癌症看明白、能(néng)将錯誤減少到百分(fēn)之幾的醫(yī)生太難了。這點全世界都一樣。所以你不能(néng)怪單個醫(yī)生，沒有(yǒu)搞清楚就給患者亂治。這種現象很(hěn)普遍。我今天早上剛剛會診了一個病例，患者是24歲的女孩。她發現自己的眼睛有(yǒu)點斜，她的家長(cháng)還挺明白，直接帶她到上海檢查。上海的醫(yī)院查出她的胸部有(yǒu)一個腫瘤，眼睛斜就成了小(xiǎo)問題，趕快開刀(dāo)把腫瘤取出來。這家醫(yī)院診斷為(wèi)惡性腫瘤，需要進行後續治療。孩子的家長(cháng)比較理(lǐ)性，他(tā)把病曆借出來，到北京來會診。開始一看，貌似是惡性的，但根據我們的經驗，最終判定是良性的。那隻要手術去掉就沒事了。試想，如果她的家長(cháng)不來會診，豈不是一個健康孩子就要去接受放療、化療？這樣的例子比比皆是，每天都有(yǒu)。傳統的癌症治療有(yǒu)三大法寶，手術、放療、化療。這是一線(xiàn)治療。有(yǒu)的惡性腫瘤一線(xiàn)治療沒有(yǒu)效，這時候所謂的二線(xiàn)就上來了，二線(xiàn)是什麽呢(ne)？比如免疫治療、基因治療等生物(wù)治療。問題是，這些二線(xiàn)治療的效果都還在不斷地改進和摸索、取得新(xīn)數據的過程中(zhōng)。這就是中(zhōng)國(guó)的癌症治療需要改進的地方，目前大量的生物(wù)治療基本上都是在打擦邊球。這個領域，許多(duō)藥廠會邀請醫(yī)生開學(xué)術研讨會，把有(yǒu)關的腫瘤醫(yī)生都找來，介紹他(tā)們的新(xīn)方法，然後每介紹一個患者接受新(xīn)療法，就給高額的提成。
醫(yī)患關系，患者處于絕對弱勢
02動機
全現在：這種提成會促使醫(yī)生把這些新(xīn)藥或療法，主動推薦給并不适用(yòng)的患者嗎？如果真是這樣，醫(yī)生的首要目的不是治愈患者了，更像一個推銷員。紀小(xiǎo)龍：當然有(yǒu)了。患者又(yòu)不懂，醫(yī)生說現在這個方法怎麽先進，患者就容易相信，你有(yǒu)什麽辦(bàn)法？目前我能(néng)想到的方案，隻有(yǒu)把收費壓下來，生物(wù)治療動辄幾十萬元花(huā)費。你把費用(yòng)降下來，他(tā)就不會去走這條路了。全現在：但有(yǒu)業内觀點認為(wèi)，如果研發新(xīn)藥得不到高額回報，不利于藥廠去做創新(xīn)。紀小(xiǎo)龍：任何事物(wù)能(néng)夠往前走得下去，都是在利和弊的兩端取平衡。全現在：一個癌症患者或者他(tā)的家屬在拿(ná)到醫(yī)生的治療方案以後，例如已經是三甲醫(yī)院的權威醫(yī)生的診斷，他(tā)此時是否應該相信這個診斷？紀小(xiǎo)龍：此時一定要不怕麻煩，再找另一家規範的醫(yī)院，獲得第二醫(yī)療意見，目的就是減少癌症的診斷錯誤。這種錯誤太常見，不是罕見。目前中(zhōng)國(guó)跟醫(yī)療制度比較完善的國(guó)家相比，在癌症治療上有(yǒu)明顯差距，其中(zhōng)之一是很(hěn)多(duō)醫(yī)院竟然不外借病人的資料。這是違背醫(yī)療規範的，即使衛健委明文(wén)規定病曆可(kě)以借閱，這些醫(yī)院也不遵守。醫(yī)院對患者的這種不對等做法太常見了。如果第二醫(yī)療意見和第一家是一緻的，患者就不用(yòng)再跑了。如果兩家不一緻，就得再找另外一家去診斷。全現在：患者和醫(yī)生、醫(yī)院之間這種懸殊的地位對比，患者太弱勢了，再加上現在醫(yī)患關系緊張，患者不相信醫(yī)生、醫(yī)生防着患者，怎麽去保證患者的知情權？紀小(xiǎo)龍：患者和家屬永遠(yuǎn)不會全部都搞明白，因為(wèi)醫(yī)學(xué)的專業門檻很(hěn)高，背後還有(yǒu)一系列的基礎理(lǐ)論和實踐經驗，不是10分(fēn)鍾20分(fēn)鍾能(néng)解釋清楚的。癌症患者唯一能(néng)保證自身利益的，就是要到正規的醫(yī)院去就醫(yī)。在癌症的治療上，如果診斷是規範的，而且第二家第三家都意見一緻，你就可(kě)以大緻放心。
因為(wèi)醫(yī)學(xué)的專業門檻很(hěn)高，患者和家屬永遠(yuǎn)沒有(yǒu)完整的知情權。
03糾偏
全現在：醫(yī)療領域的過度診斷、過度治療是個老問題，尤其是腫瘤治療領域更值得關注，因為(wèi)它涉及到患者的生死，治療花(huā)費也巨大，癌症就像一根杠杆，把其它領域的過度醫(yī)療現象給放大了。在接近一半的誤診比例中(zhōng)，有(yǒu)沒有(yǒu)醫(yī)生明知道治療不适合患者，但還是故意要推薦的？
紀小(xiǎo)龍：每年全球的腫瘤醫(yī)生都參加各種會議，來形成腫瘤治療的共識，現在多(duō)數腫瘤都有(yǒu)标準的治療方案，正規醫(yī)院的正規醫(yī)生就按照這個來治療。中(zhōng)國(guó)由于人口多(duō)，癌症病人多(duō)，基層的共識執行得不好。在三甲醫(yī)院，醫(yī)生不太可(kě)能(néng)冒這個險。現在三甲醫(yī)院都是電(diàn)子化病曆，每一步都留有(yǒu)證據，醫(yī)生要是這麽幹了，一查就發現了。但要注意，這隻是說在正規治療、共識治療上，對于二線(xiàn)的生物(wù)治療，由于它不在共識範圍内，就很(hěn)難說了。全現在：實際上張煜醫(yī)生爆料的主要也是二線(xiàn)治療，有(yǒu)些醫(yī)生沒有(yǒu)用(yòng)一線(xiàn)治療先做一下，看看效果，而是直接推薦二線(xiàn)治療。紀小(xiǎo)龍：這種情況主要也出在基層醫(yī)院，正規大醫(yī)院這麽做明顯違章，醫(yī)生在醫(yī)院沒法待。全現在：有(yǒu)些醫(yī)生可(kě)能(néng)真的沒有(yǒu)把患者生命放在第一位，而是優先采取給醫(yī)生本人帶來利益的治療方案，你如何看待這種行為(wèi)？紀小(xiǎo)龍：我覺得這種情況可(kě)以算故意傷害了，因為(wèi)他(tā)是在知道不應該這麽做的情況下，為(wèi)了利益去這麽做。全現在：從這些醫(yī)生的角度想，他(tā)之所以不害怕懲罰，心裏也是有(yǒu)權衡的，包括這麽做值不值、一旦被發現可(kě)能(néng)會受到怎樣的處罰。紀小(xiǎo)龍：關鍵是患者很(hěn)難拿(ná)到證據。很(hěn)多(duō)基層醫(yī)院不規範，病曆沒有(yǒu)電(diàn)子化，沒有(yǒu)存檔，他(tā)可(kě)以否認自己說過的話。全現在：患者也會特别擔心，一旦自己遇到類似的情況，他(tā)怎麽去維權？或者說，如果患者對于最終治療效果不滿意，進而懷疑治療方案是不是合理(lǐ)，他(tā)們應該如何去印證自己這種懷疑？紀小(xiǎo)龍：我剛才說了，隻要是正規醫(yī)院，有(yǒu)電(diàn)子病曆記錄，把資料拿(ná)到，然後去請教内行人就可(kě)以了。20年前，中(zhōng)國(guó)的醫(yī)院還沒有(yǒu)普遍電(diàn)子化，當時很(hěn)多(duō)醫(yī)患糾紛打官司到法院，法院也沒法作(zuò)出判決，因為(wèi)缺少證據。現在大醫(yī)院普遍信息化了，病人也有(yǒu)權複印病曆。這些都讓那些心術不正、另有(yǒu)所圖的人不敢再涉險。在此提醒癌症患者，無論到哪一個醫(yī)院就診，一定選擇正規的、有(yǒu)電(diàn)子病曆的，這樣有(yǒu)據可(kě)查，醫(yī)生也就不敢随心所欲。全現在：但患者還會懷疑，會不會出現所謂的同行相護？就算到了醫(yī)療事故鑒定的程序，能(néng)相信醫(yī)療鑒定組的結論嗎？紀小(xiǎo)龍：我經曆過的這類情況太多(duō)了，中(zhōng)國(guó)這麽多(duō)年發生醫(yī)療糾紛、做醫(yī)療事故鑒定的，總有(yǒu)同行互相包庇，互相掩蓋，大事化小(xiǎo)，小(xiǎo)事化了，然後賠點錢了事的情況。這避免不了。但是對于癌症來說，如果你認為(wèi)在治療當中(zhōng)受騙，或者遭受了不規範的治療，你把證據拿(ná)到手，然後去比對治療共識、世界衛生組織的規範，有(yǒu)人包庇醫(yī)療事故的鑒定，你就到法院訴訟，法官不是醫(yī)生同行了，這時還是要靠證據說話。全現在：張煜也給目前的腫瘤治療亂象提出了一種解決方式，他(tā)請求國(guó)家盡早設立醫(yī)療紅線(xiàn)，遏制腫瘤治療中(zhōng)的不良醫(yī)療行為(wèi)。在你看來，這是一個打擊腫瘤治療亂象的良方嗎？紀小(xiǎo)龍：一線(xiàn)治療是有(yǒu)規範的，我覺得他(tā)說的紅線(xiàn)是指生物(wù)治療的紅線(xiàn)，需要下大氣力解決，目前唯一會在癌症治療上出大問題的就是這一塊。這就需要監管到位。主管部門要對哪一家開展哪一種生物(wù)治療，收費是多(duō)少，有(yǒu)效率有(yǒu)多(duō)少，拿(ná)出一個監管的條文(wén)，明白明白。麻煩在于，目前生物(wù)治療領域的共識還不夠到位。最後還是要提醒患者，遇到癌症不要束手無策，首先找一家正規醫(yī)院，拿(ná)到第一診斷，然後再找第二家拿(ná)到第二意見；如果不相同，就找第三家。總之先把診斷搞清楚，然後按照正規的方案治療，正規醫(yī)院都有(yǒu)規範的共識。千萬不要聽信那些非正規醫(yī)院、遊醫(yī)們的忽悠。
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