一、制定出台《指導意見》的背景
國(guó)家醫(yī)保局成立以來，大力推進藥品目錄管理(lǐ)改革，建立健全目錄動态調整機制，醫(yī)保藥品目錄調整周期從原來的最長(cháng)8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新(xīn)藥上市當年就被納入醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保目錄準入頻率大幅加快，而醫(yī)療機構藥品準入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分(fēn)藥品上市後都是“先進醫(yī)院，後進醫(yī)保”，藥品有(yǒu)足夠的時間經曆市場推廣、臨床使用(yòng)經驗積累、臨床專家認可(kě)、廣泛使用(yòng)這一過程。改革後，變成了“先進醫(yī)保，再進醫(yī)院”，對醫(yī)療機構快速準入和臨床醫(yī)生短期内廣泛使用(yòng)提出了更高的要求。客觀上講，部分(fēn)談判藥品出現“進院難”現象，在一定程度上是深化醫(yī)保藥品目錄管理(lǐ)改革的結果。
為(wèi)破解“進院難”，拟将定點零售藥店(diàn)納入談判藥品供應保障範圍，與定點醫(yī)療機構一起，形成談判藥品報銷的“雙通道”，努力提升藥品可(kě)及性。
二、《指導意見》的主要内容
按照嚴格管理(lǐ)、保證供應、待遇适度、規範使用(yòng)、強化監管的思路，《指導意見》包含7方面的内容：一是分(fēn)類管理(lǐ)，提升供應保障水平。對談判藥品進行分(fēn)類管理(lǐ)，重點将臨床價值高、需求迫切、費用(yòng)高的藥品納入“雙通道”管理(lǐ)。二是明确藥店(diàn)遴選程序，動态調整。明确定點零售藥店(diàn)遴選的原則和程序，适度競争、有(yǒu)進有(yǒu)出。三是規範使用(yòng)，确保安(ān)全。主要從确保藥品質(zhì)量安(ān)全、臨床合理(lǐ)使用(yòng)等角度提出要求。四是完善支付政策，确保适宜的保障水平。确保藥品得到合理(lǐ)支付，減輕患者負擔。五是優化經辦(bàn)管理(lǐ)服務(wù)，提升群衆獲得感。推動“雙通道”藥品直接結算等政策措施，為(wèi)患者提供便捷服務(wù)。六是強化監管、防範風險。加強用(yòng)藥全過程監管，防範基金風險，确保基金安(ān)全。七是加強領導，紮實推進。“雙通道”是一項全新(xīn)的政策安(ān)排，涉及報銷渠道和政策的調整，需要加強組織領導，并做好與相關政策的銜接。
三、 确定“雙通道”管理(lǐ)藥品範圍時考慮的主要因素
納入“雙通道”管理(lǐ)藥品範圍，原則上由省級醫(yī)保行政部門按程序确定。要綜合考慮本地區(qū)經濟發展水平、醫(yī)保基金承受能(néng)力和患者用(yòng)藥需求等方面的因素，對談判藥品實施分(fēn)類管理(lǐ)，對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時納入“雙通道”藥品管理(lǐ)範圍。“雙通道”藥品可(kě)根據情況變化定期進行調整。
四、 “雙通道”管理(lǐ)機制的建立，對定點零售藥店(diàn)提出的新(xīn)要求
與普通定點零售藥店(diàn)相比，對符合納入“雙通道”管理(lǐ)的定點零售藥店(diàn)提出了更高的要求。一是信息化方面。定點零售藥店(diàn)要與醫(yī)保信息平台、電(diàn)子處方流轉平台等對接，确保藥品、醫(yī)保支付等方面信息全面、準确、及時溝通。二是藥品管理(lǐ)方面。部分(fēn)談判藥品對儲存有(yǒu)特殊要求，定點零售藥店(diàn)需建立符合要求的儲存、配送體(tǐ)系，确保藥品質(zhì)量安(ān)全。同時，配備專業人才對患者合理(lǐ)用(yòng)藥進行指導，确保臨床用(yòng)藥安(ān)全。三是醫(yī)保基金監管方面。定點零售藥店(diàn)應采取更加嚴格的措施，對患者身份進行核實，确保“處方患者”和“實際用(yòng)藥患者”一緻，堵塞“欺詐騙保”漏洞，确保基金安(ān)全。
五、雙通道”管理(lǐ)機制建立後，在談判藥品的醫(yī)保支付管理(lǐ)方面作(zuò)出的調整
(一)統一支付政策。
對于納入“雙通道”管理(lǐ)的藥品，在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)施行統一的支付政策，保障患者合理(lǐ)待遇。對使用(yòng)周期較長(cháng)、療程費用(yòng)較高的談判藥品，可(kě)探索建立單獨的藥品保障機制。各地醫(yī)保部門将根據基金承受能(néng)力、住院補償水平等情況，确定适宜的保障水平。
(二)強化基金監管。
“雙通道”機制的建立，将原來藥品院内管理(lǐ)的一部分(fēn)職能(néng)轉移至院外，管理(lǐ)環節明顯增多(duō)，對基金安(ān)全風險管控提出了新(xīn)的挑戰。以處方流轉中(zhōng)心為(wèi)核心，連通醫(yī)保經辦(bàn)機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)，落實“定機構、定醫(yī)師、可(kě)追溯”等要求，實現患者用(yòng)藥行為(wèi)全過程監管。完善細化醫(yī)保用(yòng)藥審核規則，引入智能(néng)監控，嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫(yī)保資金的行為(wèi)。加強“雙通道”用(yòng)藥費用(yòng)和基金支出常規分(fēn)析和監測，及時調整完善監管政策措施，确保基金安(ān)全。
(三)優化經辦(bàn)管理(lǐ)服務(wù)。
“讓信息多(duō)跑路，患者少跑路”，整合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助服務(wù)，大力推進“雙通道”一站式結算。在有(yǒu)效管控風險的基礎上，探索推進将“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結算範圍。
六、 在破解談判藥品“進院難”方面，除建立“雙通道”管理(lǐ)機制外，國(guó)家醫(yī)保局開展的主要工(gōng)作(zuò)
(一)建立完善談判藥品落地監測機制，及時掌握落地進展。
2020年以來，國(guó)家醫(yī)保局建立了談判藥品落地情況監測機制，組織各省份定期報送談判藥品的用(yòng)量、費用(yòng)和報銷情況等數據，定期分(fēn)析各地進展，以及落地過程中(zhōng)發現的主要問題，及時向各地通報，推動落地。
(二)加強督促指導，推動談判藥品落地。
由分(fēn)管局領導或司領導帶隊，分(fēn)别赴北京等7個省份，督導調研談判藥落地的進展和做法，深入了解“進院”方面存在的困難和問題，加強對各地的督促和指導。調度了解32個省級醫(yī)保局(含兵團)在推動談判藥品落地方面的做法和成效，梳理(lǐ)總結四川等經驗做法，發揮典型示範和輻射帶動作(zuò)用(yòng)。
(三)收集并發布部分(fēn)談判藥品已配備機構名(míng)單，供公(gōng)衆查詢。
近期，國(guó)家醫(yī)保局組織力量從2020年新(xīn)增的談判藥品中(zhōng)篩選出首批臨床需求迫切、可(kě)替代性不強的19種藥品，安(ān)排相關企業報送了已配備的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)信息，在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平台(APP)”中(zhōng)開通公(gōng)衆查詢渠道，召開媒體(tǐ)發布會向社會公(gōng)開發布，以方便有(yǒu)需求的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。下一步，國(guó)家醫(yī)保局将繼續組織企業報送、更新(xīn)相關信息。
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