2020年11月11日，在濰坊市寒亭區(qū)寒亭街(jiē)道東院社區(qū)衛生室，醫(yī)護人員在為(wèi)患者取藥。 （新(xīn)華社/圖）
國(guó)家醫(yī)保局成立以來，政策出台速度之快，覆蓋面之廣，遠(yuǎn)超預期，可(kě)用(yòng)“目不暇接”來形容。僅以最近兩月為(wèi)例，我國(guó)醫(yī)療保障領域第一部行政法規《醫(yī)療保障基金使用(yòng)監督管理(lǐ)條例》從5月1日起正式施行，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》于6月15日公(gōng)布，第五批國(guó)家集采中(zhōng)選結果于6月28日正式公(gōng)布……
回顧醫(yī)保改革之路，中(zhōng)國(guó)醫(yī)療保障制度經過了從無到有(yǒu)、試點探索、全民(mín)覆蓋、新(xīn)一輪完善等發展階段。制度架構從多(duō)元分(fēn)割到逐步整合、保障體(tǐ)系從單一到多(duō)層次、保障責任從個人缺位到多(duō)方分(fēn)擔、保障對象從部分(fēn)到全民(mín)普惠、管理(lǐ)體(tǐ)制從集體(tǐ)管理(lǐ)到社會化管理(lǐ)。
針對曆次醫(yī)保改革動因、特點、當前改革難點等話題，南方周末記者專訪了中(zhōng)國(guó)社會保障學(xué)會常務(wù)理(lǐ)事、中(zhōng)國(guó)人民(mín)大學(xué)中(zhōng)國(guó)社會保障研究中(zhōng)心副主任仇雨臨。
南方周末：2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，提出了醫(yī)保藥品目錄調整、藥品和耗材集中(zhōng)帶量采購(gòu)、支付制度改革、打擊騙保等一系列政策，如何評價這些新(xīn)變化？
仇雨臨：以往，城鎮醫(yī)療保險（職工(gōng)和城鎮居民(mín)）與新(xīn)農合分(fēn)屬人力資源和社會保障部、衛生部兩大管理(lǐ)機構，托底性保障的醫(yī)療救助則主要由民(mín)政部門管理(lǐ)，管理(lǐ)部門較為(wèi)多(duō)元。國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，不僅終結了這種分(fēn)割管理(lǐ)體(tǐ)制，更整合了醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材的目錄确定、談判采購(gòu)等職能(néng)，通過一系列大刀(dāo)闊斧的改革措施，初步形成了三醫(yī)聯動的态勢，減輕了參保人費用(yòng)負擔，制度運行更加規範、醫(yī)保基金使用(yòng)更安(ān)全和高效。
南方周末：對于中(zhōng)國(guó)這樣的人口大國(guó)，建立一套兼具(jù)公(gōng)平與效率的醫(yī)保制度，困難和複雜在哪裏？
仇雨臨：一般談到老百姓的民(mín)生問題，包括住房、教育、就業、醫(yī)療等等方面，其中(zhōng)關乎人民(mín)生命健康的醫(yī)療問題是最核心的，也是最複雜，涉及内容最多(duō)的。
從全世界範圍來看，醫(yī)改都是難題，沒有(yǒu)哪一個國(guó)家的醫(yī)保制度是完美的，醫(yī)療保障水平相對較高的國(guó)家比如英國(guó)、日本、德(dé)國(guó)等，也都面臨籌資難題，錢到底從哪裏來？整體(tǐ)來說，能(néng)夠把14億人的社會醫(yī)療保險管理(lǐ)到當前水平，已經很(hěn)不錯了。但人民(mín)對更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和保障水平的期待及要求會越來越高，我們還要不斷地完善。
2020年9月，山(shān)東棗莊台兒莊實施高血壓、糖尿病“兩病”醫(yī)保報銷政策下沉，将醫(yī)保報銷由鎮級衛生院延伸到村級衛生室。 （新(xīn)華社/圖）
南方周末：在計劃經濟時期，勞保醫(yī)療和公(gōng)費醫(yī)療有(yǒu)哪些特點？取得了怎樣的成就？
仇雨臨：計劃經濟時期，以企業為(wèi)主要責任的勞保醫(yī)療和以财政為(wèi)主要責任的公(gōng)費醫(yī)療組成了城市的醫(yī)療保障體(tǐ)系。患者就醫(yī)所需的診療費、普通藥費、手術費、住院費等均由企業或财政單方負擔。
在當時“一窮二白”的情況下，強調公(gōng)共衛生預防和初級衛生保健，推動公(gōng)共衛生治理(lǐ)、消除傳染病等政策，讓中(zhōng)國(guó)的人均期望壽命從中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，嬰兒死亡率從中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)成立前的200‰左右降低到1981的年37.6‰。為(wèi)提高國(guó)民(mín)健康水平作(zuò)出了突出貢獻，取得了可(kě)觀的衛生績效。
南方周末：後來勞保醫(yī)療和公(gōng)費醫(yī)療出現了哪些問題？改革的動因是什麽？
仇雨臨：改革開放以後，醫(yī)療領域也階段性地走向了市場化，在政府投入不斷減少的情況下，這種幾乎是免費醫(yī)療的模式，導緻了需方過度利用(yòng)醫(yī)療資源，醫(yī)療開支膨脹較快等問題。
另一方面，外部的市場化打破了長(cháng)期以來生産(chǎn)、資源分(fēn)配以及産(chǎn)品消費事先由國(guó)家進行計劃的經濟體(tǐ)制，而國(guó)有(yǒu)企業直接參與市場競争，經濟利潤由市場交易決定而非财政的直接補助，勞保醫(yī)療的經費支出甚至成為(wèi)企業的一種隐性負擔。改革開放後，企業因職工(gōng)年齡結構和經營狀況的差别，在勞保醫(yī)療的負擔上苦樂不均、部分(fēn)企業的勞保醫(yī)療甚至名(míng)存實亡，職工(gōng)醫(yī)保缺乏公(gōng)平性。各種因素導緻了勞保醫(yī)療和公(gōng)費醫(yī)療可(kě)持續性受到了挑戰，需要作(zuò)出适應性調整，城鎮職工(gōng)的社會醫(yī)療保險探索也正是在此背景下展開的。
南方周末：“兩江醫(yī)改”是否城鎮職工(gōng)醫(yī)療保險制度改革的起點？它對後續改革産(chǎn)生哪些影響？
仇雨臨：其實自上世紀80年代初起，一些企業和地方就已經自發探索改革傳統職工(gōng)醫(yī)療保障制度，嘗試做更大範圍的社會統籌，實行醫(yī)療費用(yòng)支付與個人利益挂鈎的辦(bàn)法等。一個企業負擔不起，一個區(qū)域、一個行業或許可(kě)以。每個職工(gōng)和企業都繳納一點錢，參保的人數多(duō)了，就有(yǒu)足夠的錢為(wèi)有(yǒu)醫(yī)療需求的人進行支付。這就是社會醫(yī)療保險模式的雛形。
1993年，黨的十四屆三中(zhōng)全會提出，要改革職工(gōng)的養老保險和醫(yī)療保險，要實行社會統籌和個人賬戶相結合，以文(wén)件形式明确了這個制度的路徑與模式。以1994年啓動“兩江醫(yī)改”試點為(wèi)标志(zhì)，中(zhōng)國(guó)社會醫(yī)療保險改革正式拉開序幕。
當時改革的最核心内容，是将原有(yǒu)的勞保醫(yī)療和公(gōng)費醫(yī)療改為(wèi)職工(gōng)基本醫(yī)療保險，也就是社會醫(yī)療保險，以多(duō)方（單位繳費和個人繳費）責任分(fēn)擔、社會統籌和個人賬戶相結合、社會化管理(lǐ)為(wèi)主要特征。這些改革經驗，為(wèi)1998年12月國(guó)務(wù)院出台《關于建立城鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險制度的決定》奠定了基礎，為(wèi)後續全國(guó)職工(gōng)醫(yī)保的建立奠定了基礎，同時也指導了後來的新(xīn)農合和城鎮居民(mín)基本醫(yī)保制度。
南方周末：從兩江醫(yī)改，到三明醫(yī)改、羅湖(hú)醫(yī)改……中(zhōng)國(guó)醫(yī)保改革經過了哪些重要階段？
仇雨臨：我認為(wèi)中(zhōng)國(guó)的醫(yī)保改革主要經曆了三個階段：首先是1994年到2009年，從職工(gōng)醫(yī)保擴大到新(xīn)農合和城鎮居民(mín)醫(yī)保，制度上覆蓋全民(mín)；2009年到2018年，新(xīn)醫(yī)改啓動，醫(yī)療保障水平不斷提高、城鄉居民(mín)醫(yī)保制度整合、城鄉居民(mín)大病保險制度建立等，醫(yī)保制度不斷完善；2018年到現在，醫(yī)保局成立，一系列改革組合拳，形成三醫(yī)聯動态勢，醫(yī)保改革和發展進入高質(zhì)量發展階段。
南方周末：伴随着人口老齡化的持續深入，未來醫(yī)保基金是否将進一步承壓？您認為(wèi)應怎樣保障醫(yī)保基金安(ān)全平穩運行？
仇雨臨：籌資與待遇之間的調整機制有(yǒu)待進一步合理(lǐ)化，醫(yī)保制度的可(kě)持續性面臨挑戰。目前，我們還沒有(yǒu)建立起醫(yī)療保障籌資、待遇相挂鈎的科(kē)學(xué)調整機制，隻是提出“以收定支、收支平衡”，職工(gōng)醫(yī)保按固定比例征收，與工(gōng)資水平挂鈎；居民(mín)醫(yī)保征收固定數額，更多(duō)是與地方财政實力挂鈎。而現實問題是醫(yī)療保障待遇範圍不斷擴充、待遇水平不斷提高，同時待遇需求又(yòu)是剛需增長(cháng)，這就使得醫(yī)保基金支出剛性增長(cháng)，“支”并不是完全依據“收”來确定，收支脫節。
此外，在人口老齡化的現實背景以及降費的政策窗口期下，醫(yī)保的籌資來源也受到擠壓。可(kě)見，在醫(yī)保基金支出無法“節流”而“開源”受限的約束條件下，籌資與待遇的調整機制有(yǒu)待進一步理(lǐ)順，從而保障醫(yī)保基金的可(kě)持續發展。
南方周末：中(zhōng)國(guó)醫(yī)療改革進入深水區(qū)，未來還有(yǒu)哪些方向需要突破？
仇雨臨：黨的十九大報告指出“我國(guó)社會主要矛盾已經轉化為(wèi)人民(mín)日益增長(cháng)的美好生活需要和不平衡不充分(fēn)的發展之間的矛盾”，具(jù)體(tǐ)到醫(yī)療保障事業，中(zhōng)國(guó)醫(yī)療保障制度發展的主要矛盾，已經轉變為(wèi)“人民(mín)日益增長(cháng)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求和不平衡不充分(fēn)的醫(yī)療保障發展之間的矛盾”。公(gōng)平與可(kě)持續，始終是醫(yī)療保障堅守的目标理(lǐ)念。基于社會保障制度不斷完善、衛生健康事業從低到高的既定背景和未來目标，醫(yī)保改革的發展重點将進入到從制度全覆蓋到實際公(gōng)平全覆蓋，從聚焦數量擴面到關注醫(yī)保質(zhì)量提升與功能(néng)深化的階段。
首先，仍存在部分(fēn)未覆蓋群體(tǐ)，在不同制度之間、區(qū)域之間、城鄉之間仍存在固有(yǒu)的差異。因此制度發展，需要“補短闆”，着力解決約5%人口未參保問題以及逐步縮小(xiǎo)制度内部、制度之間、城鄉之間和地區(qū)之間的差距。從長(cháng)遠(yuǎn)看，在城鄉居民(mín)醫(yī)保制度和職工(gōng)醫(yī)保制度穩定運行的基礎上，探索進一步将兩個制度整合的路徑，真正實現全民(mín)醫(yī)保的統一；其次，經濟發展、衛生服務(wù)體(tǐ)系與醫(yī)療保障制度之間具(jù)有(yǒu)極大的關聯性，應繼續強化“三醫(yī)聯動”機制，否則任何改革道路都是走不通的；最後，在人人公(gōng)平之外，要穩定地保障病有(yǒu)所醫(yī)，便依賴于醫(yī)保基金的安(ān)全性，也就是可(kě)持續發展，否則參保人的健康保障便是無源之水、無本之木(mù)。
此外，國(guó)内的商(shāng)業健康保險還沒有(yǒu)發揮出重要的補充作(zuò)用(yòng)。目前，商(shāng)業健康保險産(chǎn)品在保障人群的認定、保障責任的劃分(fēn)等方面還存在較大的不确定性和不足，與基本醫(yī)保之間也還沒有(yǒu)在保障對象、保障範圍、保障水平等方面形成清晰的參保、結算等對接機制，其補充作(zuò)用(yòng)有(yǒu)待進一步挖掘。
南方周末記者 崔慧瑩
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