目前，以DRG/DIP為(wèi)重點的支付方式改革正在全面推開。在構建醫(yī)保支付新(xīn)機制中(zhōng)，具(jù)有(yǒu)自身特點又(yòu)具(jù)有(yǒu)獨特優勢的中(zhōng)醫(yī)服務(wù)，該如何參與支付方式改革，既能(néng)最大程度地惠及參保患者，又(yòu)能(néng)得到傳承創新(xīn)發展的動力？

本期月度話題邀請醫(yī)院管理(lǐ)者、醫(yī)保部門負責人分(fēn)享探索經驗、改革思考。

從臨床數據中(zhōng)尋找證據支持

 

分(fēn)類實施按病種分(fēn)值付費

 

用(yòng)疊加效應創新(xīn)支付機制

 

 

 

湖(hú)北中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院

黨委常務(wù)副書記 喻朝晖：

從臨床數據中(zhōng)尋找證據支持

醫(yī)保DRG改革有(yǒu)助于激發醫(yī)療機構規範醫(yī)療行為(wèi)、控制診療成本、合理(lǐ)收治和轉診患者的内生動力，有(yǒu)助于引導醫(yī)療資源合理(lǐ)配置和患者有(yǒu)序就醫(yī)。但DRG付費制度起源于國(guó)外，難以将中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)納入其中(zhōng)。為(wèi)破解這一改革難題，助力醫(yī)保支付方式改革落地，湖(hú)北省中(zhōng)醫(yī)院結合本院實踐進行了一些有(yǒu)益的探索，為(wèi)中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)融入DRG改革探索了有(yǒu)效路徑。

需首先解決兩個問題

當前，将中(zhōng)醫(yī)納入DRG管理(lǐ)，最大的難點是DRG支付制度設計中(zhōng)缺少中(zhōng)醫(yī)診斷标準和中(zhōng)醫(yī)特色治療方式，從而無法制訂與之相對應的補償标準。　

中(zhōng)醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷存在較大差異，中(zhōng)醫(yī)講求的是“辨證論治”，西醫(yī)講究的是對症治療；中(zhōng)醫(yī)某個證型可(kě)對應西醫(yī)多(duō)個診斷，西醫(yī)診斷也可(kě)對應中(zhōng)醫(yī)數個證型。在診斷結果無法對标的情況下，部分(fēn)中(zhōng)醫(yī)治療因沒有(yǒu)對應的西醫(yī)診斷而不能(néng)納入DRG付費體(tǐ)系。如果将中(zhōng)醫(yī)治療病例強行入組，則違背了DRG制度設計理(lǐ)論和初衷。　

在這種情況下，很(hěn)多(duō)醫(yī)療機構為(wèi)了獲得發展，會減少中(zhōng)醫(yī)藥治療手段的運用(yòng)，這不僅不利于傳統中(zhōng)醫(yī)學(xué)科(kē)的傳承與創新(xīn)，也不利于減輕參保群衆的個人負擔和醫(yī)保基金的支出壓力。　

但同時我們可(kě)以看到，傳統中(zhōng)醫(yī)療法，如針灸、推拿(ná)等，在治療某些疾病方面有(yǒu)明顯優勢，也是廣大患者容易接受的治療方法，更是很(hěn)多(duō)疾病（包括手術後）患者在康複過程中(zhōng)采用(yòng)的重要手段。對于一部分(fēn)診斷明确、傳統中(zhōng)醫(yī)治療方法技(jì )術成熟的疾病，甚至采用(yòng)傳統中(zhōng)醫(yī)治療方式可(kě)以不做手術，也能(néng)實現與手術相同的治療效果，而費用(yòng)遠(yuǎn)低于手術治療。　

由此可(kě)見，将中(zhōng)醫(yī)融入DRG支付方式改革需首先解決兩個問題：一是以醫(yī)療技(jì )術價值為(wèi)導向，建立中(zhōng)西醫(yī)可(kě)以對标的療效價值評估标準體(tǐ)系；二是遴選并确定中(zhōng)醫(yī)特色優勢病種，遵照“同療效同支付”的原則，按照西醫(yī)（手術）相同的支付标準進行支付。✓

建立中(zhōng)醫(yī)療效價值評估标準

為(wèi)了突破這兩個“瓶頸”，湖(hú)北省中(zhōng)醫(yī)院由分(fēn)管院長(cháng)牽頭，組件了由醫(yī)保、病案、質(zhì)控、财務(wù)、信息等行政科(kē)室，以及臨床科(kē)室共同組成的項目攻關小(xiǎo)組。項目組彙總并梳理(lǐ)2020年1月—2021年9月醫(yī)院全部入組病例數據。　

我們從全部入組病例中(zhōng)遴選了8個診斷明确的病種，并将每一個病種分(fēn)為(wèi)西醫(yī)治療組和中(zhōng)醫(yī)傳統方法治療組，開展療效價值對比。同時，項目組結合對中(zhōng)醫(yī)特色科(kē)室專家的咨詢，梳理(lǐ)出中(zhōng)醫(yī)優勢學(xué)科(kē)的療效價值數據及其臨床路徑、成本費用(yòng)、療效評估等方面數據，建立中(zhōng)醫(yī)療效價值評估标準體(tǐ)系。　

初步建立中(zhōng)醫(yī)療效價值評估标準後，我們從全院DRG入組數據中(zhōng)，挑選出盡可(kě)能(néng)多(duō)的可(kě)對比的中(zhōng)醫(yī)治療與西醫(yī)治療病例，納入中(zhōng)醫(yī)療效價值體(tǐ)系進行評估，通過擴大樣本量為(wèi)研究結果提供更堅實的支撐。　

我們将搜集到的同價值療效的病例信息整理(lǐ)并建立數據庫，應用(yòng)統計學(xué)分(fēn)析方法對病例組的合理(lǐ)性進行檢驗。項目組還對中(zhōng)醫(yī)特色科(kē)室（針灸科(kē)、推拿(ná)科(kē)、骨傷科(kē)）入組病例的成本結構進行了分(fēn)析，找出成本控制進一步優化的空間。

以中(zhōng)醫(yī)療效價值評估标準為(wèi)基礎，我們基于目前的付費辦(bàn)法，測算中(zhōng)醫(yī)病種DRG付費的标準，探索權重加成的制訂方法，為(wèi)中(zhōng)醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保付費提供參考。　

為(wèi)了發揮中(zhōng)醫(yī)在治療某些疾病方面的獨特優勢，體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)的勞務(wù)技(jì )術價值，可(kě)以将按中(zhōng)醫(yī)療效價值付費作(zuò)為(wèi)目前DRG付費辦(bàn)法的補充。湖(hú)北省中(zhōng)醫(yī)院通過對真實世界數據的研究，證明這一路徑是現實可(kě)行的。

規範中(zhōng)醫(yī)診斷編碼

規範中(zhōng)醫(yī)診斷編碼是将中(zhōng)醫(yī)診斷納入DRG付費的關鍵。對于中(zhōng)醫(yī)優勢病種，如克雷氏骨折、鎖骨骨折、糖尿病足等疾病，中(zhōng)醫(yī)治療可(kě)達到與西醫(yī)手術治療同樣療效，以及采用(yòng)中(zhōng)醫(yī)保守治療取得良好成效的，須在DRG的編碼庫中(zhōng)增補中(zhōng)醫(yī)疾病證型，統一中(zhōng)西醫(yī)病名(míng)對照和操作(zuò)診斷編碼，使其能(néng)夠按照西醫(yī)DRG病組付費标準的一定百分(fēn)比予以支付。　

中(zhōng)醫(yī)治療對某些特定的疾病有(yǒu)很(hěn)顯著的療效，将中(zhōng)醫(yī)藥治療方式納入DRG标準方案中(zhōng)，可(kě)以讓醫(yī)生使用(yòng)西醫(yī)、中(zhōng)醫(yī)、中(zhōng)西醫(yī)結合的方式都能(néng)得到相應的價值補償。建立中(zhōng)醫(yī)治療補償機制，将中(zhōng)醫(yī)藥治療納入DRG付費方案，才能(néng)鼓勵醫(yī)生使用(yòng)中(zhōng)藥治療，推動中(zhōng)醫(yī)藥的傳承與發展。

廣東省雲浮市醫(yī)保局 陳以鵬：

分(fēn)類實施按病種分(fēn)值付費

為(wèi)充分(fēn)發揮醫(yī)療保障制度優勢，支持中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展，更好滿足人民(mín)群衆對中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)的需求，今年5月，廣東省雲浮市醫(yī)保局印發通知，從6月1日起，對中(zhōng)醫(yī)優勢住院病種、中(zhōng)醫(yī)日間治療和中(zhōng)醫(yī)基層病種實施按病種分(fēn)值付費，進一步促進中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展。

 

三項舉措夯實基礎

今年年初，雲浮市醫(yī)保局組織調研組，深入市内中(zhōng)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院開展調研。通過與中(zhōng)醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院醫(yī)保管理(lǐ)者和相關領域專家學(xué)者深入交流探讨，雲浮市确定三項醫(yī)保支付助力中(zhōng)醫(yī)藥發展的改革舉措。　

一是明确中(zhōng)醫(yī)優勢病種。2021年，廣東省組織專家分(fēn)批遴選出169個中(zhōng)醫(yī)優勢住院病種。雲浮市對這169個中(zhōng)醫(yī)優勢住院病種全部實施按病種分(fēn)值付費，并賦予病種分(fēn)值，為(wèi)開展中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式改革奠定基礎。　

二是鼓勵建設中(zhōng)醫(yī)日間病房。雲浮市規定，具(jù)備中(zhōng)醫(yī)日間病房條件的醫(yī)療機構，可(kě)按照臨床路徑開展中(zhōng)醫(yī)日間病房治療，并賦予相應中(zhōng)醫(yī)日間病房病種分(fēn)值，實施按病種分(fēn)值付費。　

三是促進基層中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)發展。為(wèi)了提升基層中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)競争力，雲浮市以醫(yī)保分(fēn)值為(wèi)杠杆，确定9個中(zhōng)醫(yī)基層病種，将其所得分(fēn)值設定為(wèi)各醫(yī)療機構治療對應病種的最終分(fēn)數，不再乘以醫(yī)療機構系數。這意味着基層醫(yī)療衛生機構在對這9個病種實施中(zhōng)醫(yī)治療時，與大醫(yī)院執行同樣的支付标準，有(yǒu)力促進了這些中(zhōng)醫(yī)病種流向基層醫(yī)療衛生機構。

達成三個方面共識

今年5月30日，雲浮市醫(yī)保局舉辦(bàn)“醫(yī)保支付改革促進中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展政策解讀培訓班”，市（縣、區(qū)）醫(yī)保局、社保局、各定點醫(yī)療機構分(fēn)管領導，以及醫(yī)保工(gōng)作(zuò)人員、中(zhōng)醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員共200多(duō)人參加培訓，由中(zhōng)醫(yī)藥專家進行政策解讀。通過培訓和解讀，參加培訓人員進一步掌握了政策，規範了醫(yī)務(wù)人員的臨床操作(zuò)，并達成三個方面的共識。

一是明确了中(zhōng)醫(yī)優勢住院病種、中(zhōng)醫(yī)日間治療和中(zhōng)醫(yī)基層病種按病種分(fēn)值付費的範圍、病種分(fēn)值和臨床路徑。

二是明确了基層病種開展住院治療或中(zhōng)醫(yī)日間病房治療最終分(fēn)數的計算方法。

三是針對中(zhōng)醫(yī)藥費用(yòng)構成、治療過程中(zhōng)可(kě)能(néng)出現的疾病轉變、中(zhōng)醫(yī)日間病房的門診特病處理(lǐ)等問題進行研讨，并形成了統一的解決方案。

 

加強信息化支撐

 

雲浮市還十分(fēn)注重利用(yòng)信息化、數字化賦能(néng)，完善中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付支撐體(tǐ)系。　

雲浮市在醫(yī)保系統中(zhōng)增加“中(zhōng)醫(yī)優勢住院病種”和“中(zhōng)醫(yī)日間病房病種”編碼，實現了與原西醫(yī)病種分(fēn)值庫的區(qū)别管理(lǐ)、準确賦分(fēn)。

在醫(yī)院系統中(zhōng)，增加中(zhōng)醫(yī)日間病房模塊，參保群衆就醫(yī)時，接診醫(yī)生隻要在入院通知單上标注“中(zhōng)醫(yī)日間治療”，入院登記處勾選“日間入院”，系統就将直接把患者納入中(zhōng)醫(yī)日間治療病房。　

同時，在醫(yī)生的門診及住院工(gōng)作(zuò)站中(zhōng)提供中(zhōng)醫(yī)日間治療病種查詢界面，在醫(yī)保診斷錄入界面中(zhōng)增加顯示中(zhōng)醫(yī)日間治療病種分(fēn)值。　

完成系統匹配後，各醫(yī)療機構順利實施中(zhōng)醫(yī)優勢住院病種、中(zhōng)醫(yī)日間治療和中(zhōng)醫(yī)基層病種的醫(yī)保按分(fēn)值付費。

 

放大惠民(mín)效果

實行中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式改革以來，百姓得以更好地享受優質(zhì)中(zhōng)醫(yī)服務(wù)，少花(huā)錢解決健康大問題。

以雲浮市中(zhōng)醫(yī)院為(wèi)例，該院按照中(zhōng)醫(yī)日間治療實施方案，對符合住院條件且非治療期間不需在院的參保患者，根據患者需求及醫(yī)生評估，規範開展中(zhōng)醫(yī)日間診療，患者不必支付床位費、護理(lǐ)費等。截至10月20日，該院中(zhōng)醫(yī)日間病房出院患者共221人次，中(zhōng)醫(yī)日間病房病例的醫(yī)療服務(wù)收入占比為(wèi)83.79%，較普通住院增加62.07%；參保患者自付費用(yòng)少支出10.9萬元，醫(yī)療費用(yòng)基金支出減少了32.8萬元，患者住院負擔減輕，診療滿意度提高。

雲浮市醫(yī)保局發揮醫(yī)保政策杠杆作(zuò)用(yòng)，對中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)實行醫(yī)保支付政策傾斜和醫(yī)保報銷比例傾斜。雲浮市規定，對參保人員住院期間中(zhōng)醫(yī)藥費用(yòng)占住院醫(yī)療總費用(yòng)30%以上的，中(zhōng)醫(yī)藥費用(yòng)部分(fēn)支付比例提高10%。在全市公(gōng)立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中(zhōng)，雲浮市允許以中(zhōng)藥飲片最小(xiǎo)零售包裝(zhuāng)的實際采購(gòu)價為(wèi)基礎，按照實際加價率不超過25%進行加價銷售，同時，合理(lǐ)調整價格，縣級以上公(gōng)立醫(yī)療機構中(zhōng)醫(yī)相關醫(yī)療服務(wù)項目價格已陸續上調58.6%，基層公(gōng)立醫(yī)療衛生機構已上調了10%，進一步體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員技(jì )術勞務(wù)價值。

通過系列組合拳，雲浮市強化了醫(yī)保政策對中(zhōng)醫(yī)藥的支持力度，促進了中(zhōng)醫(yī)藥适宜技(jì )術推廣，推動了中(zhōng)醫(yī)優質(zhì)醫(yī)療資源提質(zhì)擴容，也更好地發揮了中(zhōng)醫(yī)藥治療優勢，更好地滿足了廣大群衆“方便看中(zhōng)醫(yī)、放心吃中(zhōng)藥、看上好中(zhōng)醫(yī)”的健康需求。

實踐證明，中(zhōng)醫(yī)藥在深化醫(yī)保支付方式改革中(zhōng)放大了惠民(mín)效果，人民(mín)群衆對中(zhōng)醫(yī)藥的獲得感、滿意度進一步提升。

 

山(shān)東省威海市醫(yī)保局局長(cháng) 苑順：

用(yòng)疊加效應創新(xīn)支付機制

2016年，山(shān)東省威海市被遴選為(wèi)國(guó)家中(zhōng)醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)。在推動試驗區(qū)建設中(zhōng)，威海市醫(yī)保局堅持市區(qū)協同、三醫(yī)聯動，綜合運用(yòng)醫(yī)保結算支付、價格調整、基金分(fēn)配等多(duō)種政策資源和管理(lǐ)手段，形成醫(yī)保政策的疊加效應，着力解決制約中(zhōng)醫(yī)藥發展的堵點痛點問題，取得了醫(yī)院得發展、醫(yī)保得節省、患者得實惠的多(duō)赢成效。

 

做好調、控、擴

為(wèi)最大限度地減輕看中(zhōng)醫(yī)、用(yòng)中(zhōng)藥的自付比例，提高中(zhōng)醫(yī)藥的可(kě)及性，威海市醫(yī)保部門積極改革創新(xīn)支付結算方式，做好“調、控、擴”三篇文(wén)章。　

一是做好“調”的文(wén)章，調整起付标準和報銷比例。　

威海市醫(yī)保部門采取調低起付線(xiàn)、調高報銷比例的辦(bàn)法，減輕參保人到中(zhōng)醫(yī)院看病和住院治療的費用(yòng)負擔。參保人員在中(zhōng)醫(yī)醫(yī)院住院和治療門診慢性病，醫(yī)保報銷的起付标準執行低一個級别醫(yī)院的标準，同時職工(gōng)的個人負擔比例按低一個級别醫(yī)院的标準執行，居民(mín)報銷在同級别醫(yī)院的标準上提高5個百分(fēn)點。　

二是做好“控”的文(wén)章，改革優勢病種收付費方式。　

威海市實施中(zhōng)醫(yī)優勢病種收付費方式改革，根據中(zhōng)醫(yī)藥特色優勢突出、診療方案成熟、臨床療效确切、治療費用(yòng)可(kě)控等原則，嚴格篩選優勢病種，嚴格核定收費标準，嚴格控制費用(yòng)增長(cháng)。目前，威海市共遴選出50個中(zhōng)醫(yī)優勢病種，包括13個中(zhōng)醫(yī)骨科(kē)病種、37個非骨科(kē)優勢病種，收費标準控制在2900元到21300元之間，收費水平是西醫(yī)的89%。　

三是做好“擴”的文(wén)章，擴大醫(yī)保支付報銷範圍。　

威海市把創新(xīn)目錄管理(lǐ)、擴大覆蓋範圍，作(zuò)為(wèi)提高中(zhōng)醫(yī)服務(wù)可(kě)及性的關鍵來抓，将符合條件的中(zhōng)藥品種、中(zhōng)醫(yī)診療項目和醫(yī)療機構内部中(zhōng)藥制劑及時納入醫(yī)保支付範圍，取消了藥品目錄中(zhōng)所有(yǒu)中(zhōng)藥飲片的個人先自付比例。這些措施既滿足了參保人員對中(zhōng)醫(yī)藥的需求，又(yòu)調動了醫(yī)療機構開展中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)的積極性。

 

重構中(zhōng)醫(yī)藥“價值鏈”

威海醫(yī)保部門積極發揮職能(néng)作(zuò)用(yòng)，大膽創新(xīn)價格管理(lǐ)機制，重構中(zhōng)醫(yī)藥“價值鏈”，全面激發中(zhōng)醫(yī)藥的内在發展活力。　

首先，通過創新(xīn)項目管理(lǐ)機制重構“價值鏈”。　

為(wèi)切實解決中(zhōng)醫(yī)項目審核環節多(duō)、時限長(cháng)、機制不靈活，難以适應中(zhōng)醫(yī)藥發展需要的實際問題，威海醫(yī)保部門建立了中(zhōng)醫(yī)藥項目動态管理(lǐ)機制，定點醫(yī)藥機構随時可(kě)以上報項目申請。醫(yī)保部門每年至少組織一次專家評審論證，及時将中(zhōng)醫(yī)新(xīn)技(jì )術、新(xīn)項目納入目錄管理(lǐ)，實現了項目更新(xīn)管理(lǐ)與中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療技(jì )術發展的基本同步，為(wèi)中(zhōng)醫(yī)藥發展創造了良好條件。目前，威海市中(zhōng)醫(yī)項目總數達到137個。　

其次，通過創新(xīn)價格調節機制重構“價值鏈”。　

為(wèi)解決中(zhōng)醫(yī)診療收費整體(tǐ)偏低、成本倒挂等問題，威海醫(yī)保部門根據經濟社會發展水平，對中(zhōng)醫(yī)項目價格實行動态管理(lǐ)，每年進行一次調整。其中(zhōng)，針灸、推拿(ná)、中(zhōng)藥塌漬治療等項目的收費标準提高了50%；拔罐治療、刮痧治療等項目的收費标準平均提高了30%；按照醫(yī)務(wù)人員職級制定中(zhōng)醫(yī)針刺、推拿(ná)項目價格，适當拉開不同職級收費梯度，體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)技(jì )術勞務(wù)價值。　

再次，通過創新(xīn)技(jì )術定價機制重構“價值鏈”。　

威海市轉變“以物(wù)定價”的傳統思維定式，探索建立技(jì )術定價的機制和方式，充分(fēn)體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)技(jì )術的價值。近年來，在保持病種總費用(yòng)低于西醫(yī)的前提下，威海大幅度提高了中(zhōng)醫(yī)診療技(jì )術項目價格，并将手術費用(yòng)全部納入醫(yī)保定額結算，既激勵了醫(yī)院開展中(zhōng)醫(yī)診療，又(yòu)減輕了患者負擔。

強化三個意識

為(wèi)破解中(zhōng)醫(yī)藥改革的難點堵點問題，威海市醫(yī)保局積極開展醫(yī)保定點機構管理(lǐ)和基金分(fēn)配管理(lǐ)創新(xīn)試點，全力配合衛生健康等部門的改革探索，形成了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動，中(zhōng)醫(yī)藥領域改革向縱深推進的良好局面。　

強化先行意識，開展中(zhōng)醫(yī)藥領域管理(lǐ)創新(xīn)試點。為(wèi)讓患者看中(zhōng)醫(yī)“看得好”、用(yòng)中(zhōng)醫(yī)更方便，威海市在山(shān)東省率先開展中(zhōng)醫(yī)日間病房醫(yī)保結算管理(lǐ)試點，将針灸療效确切的24類病症納入醫(yī)保報銷範圍，允許患者當日治療結束後離院，滿足了群衆中(zhōng)醫(yī)治療和就醫(yī)報銷的需求。　

強化統籌意識，探索建立醫(yī)保基金和公(gōng)共衛生資金統籌使用(yòng)的機制。威海市創新(xīn)醫(yī)保基金管理(lǐ)分(fēn)配機制，研究出台了醫(yī)保基金分(fēn)配“适度調增、病種單列、獎勵扶持”的支持政策，實現與公(gōng)共衛生資金的目标同向、互補聯動。　

強化協同意識，全力支持配合中(zhōng)醫(yī)集團化改革。為(wèi)支持中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療集團的組建與發展，威海市醫(yī)保部門全面構建與集團化管理(lǐ)相匹配、相适應的醫(yī)保監管和服務(wù)模式。威海市推行“智能(néng)﹢”管理(lǐ)新(xīn)模式，依托智能(néng)化、信息化手段，建立囊括集團成員單位的數據資源中(zhōng)心、智能(néng)監控系統、智能(néng)審核系統、醫(yī)保醫(yī)師管理(lǐ)系統等，實現對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為(wèi)的事前、事中(zhōng)、事後全方位監管，促進集團内部融合發展、統一管理(lǐ)。

 

 

 

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